目前越来越多的先心病患者可不需开刀手术而通过介入治疗的方法就得到根治,其主要包括有:1,动脉导管未闭(绝大部分)2,房间隔缺损(绝大部分中央型及部分其他类型)3,室间隔缺损(大部分)4,肺动脉瓣狭窄(绝大部分)或/和肺动脉主要分枝狭窄。5,主动脉瓣上或瓣下狭窄(膈膜型)6,单纯性主动脉瓣狭窄7,主动脉缩窄(膈膜型或限局性)8,冠状动脉瘘(大部分)9, 单纯二尖瓣狭窄10,主肺间隔缺损11,局限性肺动-静脉瘘12,部分上述畸形的组合13,其他:3D打印技术使得许多过去必须开刀治疗的先心病通过个性化治疗而可免遭开刀手术之苦!
中国网-中国视窗http://zgsc.china.com.cn| 发布时间2016-03-25 14:53:33分享到:中国网中国视窗讯(王居顺)第十四届中国介入心脏病学大会于2016 年 3 月 17 - 20 日在北京国家会议中心隆重召开。大约有7000 多名心脏血管病领域、介入放射与影像学领域和其它相关卫生领域的专家参加了此次盛会。2016 年 3 月 18 日上午我有幸受邀到阜外医院心导管室现场观摩结构性心脏病介入治疗的手术演示与实况转播。上午10时,阜外医院介入治疗科郑宏教授所进行的“介入治疗先天性心脏病多发性房间隔缺损合并膨突瘤形成”的手术演示正式开始。受治的患者是一位70岁的男性老者,几年前因胸闷不适就诊发现有先心病且病情特殊到多家医院均被告知需要开刀手术治疗。由于患者年龄大且恐惧承受不了开刀手术的巨大损伤,其本人及家属均不愿意接受而拖延至今。今年患者喘憋加重经朋友推荐到阜外医院诊治,恰巧遇上郑宏教授的门诊。他的心脏超声检查结果诊断为“房间隔膨突瘤伴多发性房缺”,其中较大的缺损紧邻下腔静脉,以往这种下腔型房缺只有通过外科手术才能治疗。郑宏教授告诉患者他首创的采用PDA封堵器介入治疗法可以解决不开刀治愈下腔型房缺,但建议他定制一个3D打印“心脏标本”以便了解缺损的“解剖结构”以利更好选择合适大小型号的封堵器械。说到3D打印心脏标本即心脏模型,自2012年起郑宏教授在我国首先开展此项研究工作,并先后完成国际上首例“3D打印指导下主动脉窦瘤破裂介入治疗”及“3DP技术指导采用动脉导管未闭封堵器介入治疗下腔型房间隔缺损”,后者并打破了下腔型房缺不能进行介入治疗的禁区。到目前为止,郑宏教授与具有自主知识产权的北京即刻叁医学成像技术有限公司合作,完成了数千例心脏数字标本数据库的建立与转化并打印了近百例心血管病的3D模型标本,指导完成特殊或复杂的心血管病介入治疗与外科手术数十余例次,其中许多病例的治疗都有所创新与突破。此次介入治疗手术演示病例的超声诊断为多发性房缺,而且大的缺损为下腔型; 术前MDCT检查数据及其转换打印的3D心脏标本显示有3个房缺且合并房间隔膨突瘤,大房缺呈上窄下宽形且下缘无边。手术演示开始时,郑宏教授已娴熟地完成了血管穿刺及右心导管检查。由于膨突瘤的原因,床旁超声无法清晰显示房缺的形态、位置与大小,郑宏教授只能根据术前3D打印的患者心脏“标本”情况,直接选用国产最大型号的封堵器进行封堵。术者先采用PDA封堵器对上方的房缺进行测量,然后选用大小合适的房缺封堵器进行封堵,之后把已选好的PDA封堵器将下腔型房缺实施封堵成功,整个手术过程花费时间共约30分钟。尽管该病例的结构相当复杂且演示转播期间现场许多专家的意见也非常不一,但郑宏教授仍然按照其术前设计的既定方案成功地完成了此台手术。术后,与会专家问郑宏教授为什么整个手术过程如此沉着自信?郑宏教授笑着回答:“因为术前已经有了患者的心脏标本,其形态结构基本了然于心”。原来是3D打印技术已成为郑宏教授在复杂病例治疗过程中的有力助手与得力工具。郑宏教授术后还特别给我们提到,今后3D打印技术将在医疗领域带来巨大的变化,甚至掀起新医学产业的一场革命!这将有力地助推医疗技术创新,为医学诊疗技术的发展带来更多突破,并为个性化医疗与“私人订制”带来良好契机。目前,郑宏教授与北京即刻叁医疗成像技服务有限公司建立了科研合作与战略伙伴关系,现已完成数千例心血管病Dicom 数据资料收集,打印数百例心血管病“标本”,指导完成数十例心血管病介入与手术治疗。其中已有数项治疗技术包括“采用动脉导管未闭封堵器进行下腔型房缺封堵术”、“提出介入治疗部分性右上肺静脉畸形引流合并上腔型房缺方法的可行性并设计出喇叭形覆膜支架”以及为其他特殊类型的房缺、冠状动脉瘘、肺动静脉瘘以及复杂先心病术后残余病变为国际领先甚至首创。本次在CIT国际会议上的“多发性房间隔缺损合并膨突瘤形成病例的介入治疗”手术演示的顺利进行与成功正是得益于术前3D打印出该患者心脏标本模型的帮助。今后,3D打印技术将会助力越来越多的新的治疗方法开创,并为越来越多的患者带来更精准的治疗与服务。2016 CIT国际会议结构性心脏病主会场正在进行介入治疗手术演示郑宏教授正在阜外医院导管室进行多发性房缺(中央+下腔型)的介入治疗术术后术者与同行一起对3D打印模型进行病例研讨。患者术后第二天下地活动并与术者合影留念。
作者:MedSci来源:中国循环杂志发布时间:2015-2-173D打印技术,很神奇。在未来,或许摁下一个按钮,跳动的心脏、具有功能的活性血管等就跃然而出,随后医生便可将其直接移植于患者体内。在当前,虽然3D打印技术还未达到那种随心所欲,但不论如何已经在心脏病学领域中阔步而行了。日前,阜外心血管病医院介入放射科郑宏教授带领的团队,打破下腔型房间隔缺损不能行介入治疗的禁忌,成功地对一位这样的患者进行了封堵术。这也是继2014年9月以来的第三例成功案例,而他们的秘密武器就是3D打印术。第二例“下腔型房间隔缺损”封堵术成功后,CCTV对郑宏教授进行了专访处于职业的敏锐,郑宏从2009年就开始关注3D打印技术的发展,并且自2012年起,已经完成20余次特殊先心病、心肌病及左心耳等心血管模型的制作。努力总会有回报,经过一次次积累,探索,该团队最终根据数字影像与3D打印模型设计,申请并获得先心病与左心耳新型封堵器等3项专利。并且在过去两年里,该团队还完成国内首例“3D打印指导下法洛氏四联症术后合并主动脉窦瘤破裂的介入治疗”和“3DP技术指导采用动脉导管未闭封堵器介入治疗下腔型房间隔缺损”。尤其是后者,更是全球首创。对于郑宏而言,这些成绩也只是开始,因为他想要做的还有很多,他的探索的脚步也一直没有停止。下图为他在进行的相关研究的3D打印标本。部分肺静脉畸形引流合并上腔型房间隔缺损的3D标本“3D打印技术,让许多不可能变成了可能。在心脏病学领域,对结构性心脏病尤其是复杂性先心病的诊治更是起到了意想不到的催化作用。3D打印技术,已经开启了许多疾病的私人定制时代。”郑宏指出。郑宏也是我国“国家十三五战略研究规划重点任务”——3D打印技术在心血管病中的应用与战略规划的起草人之一。他指出,当前应在夯实3D打印基础上,建立心血管病尤其是结构性心脏病的数字模型库,弥补尸体解剖来源不足的缺陷,以给予每位患者带来精准与最佳的治疗方案。他还认为,这一数字模型库的建立还能为外科及介入科等医生学习了解各种心血管病畸形提供真实“实体标本”与培训工具,从而有力推动医疗质量的提升。此外,他构想,如果将复杂性结构性心脏病的数字模型与互联网技术相结合,则可以使远程医疗技术踏上一个更高的台阶,使心血管病的诊疗变得更加易行而便捷。正如开篇幻想,3D打印技术的最高境界就是通过细胞、组织等打印出活生生的人类器官替代品。郑宏指出,要想拉近理想与现实的距离,在我国应组建自己的优势团队,密切关注国际动态,并注重学习、交流、提高,多渠道促进3D打印技术在心脏领域的发展。
原标题:“3D打印技术”进入先心病治疗 ■新技术应用 3D打印技术越来越多的应用在心脏病治疗领域。继去年上海几家三甲医院将其应用到左心耳封堵术之后,北京阜外医院又成功将其应用到先心病的其他治疗领域。 日前,阜外心血管病医院介入放射科郑宏教授带领其介入手术团队对一“下腔型房间隔缺损”患者进行封堵术取得成功,打破了下腔型房间隔缺损不能做介入治疗的禁忌,使很多先心病患者免受开胸开刀之苦。郑宏教授的秘密武器就是3D打印技术。 3D打印技术几年前已经在医疗器械领域应用,它可以直接生成器官结构,打印出立体模型,医生据此判断、实施复杂的手术。患者的心脏手术非常复杂,医生需要根据需要选择适合型号的医疗器械。在术前,打印出患者的心脏模型,医生可以对患者的心脏结构有了更精确的判断,研究、选择好要放置的PDA封堵器,再加上娴熟的技术能大大提升治疗成功率,使很多原本不可能的手术成为可能。目前,3D打印技术主要应用在心脏病领域,对结构性心脏病尤其是复杂性先心病的诊断与治疗起到意想不到的促进作用, 3D打印技术使得许多疾病(尤其是结构性心脏病)进入个性化治疗即“私人定制”的时代。 据记者了解,2009年起郑宏教授开始关注3D打印技术的发展,自2012年起,已经完成复杂与特殊性先心病、心肌病及左心耳等心血管模型制作16例次,根据数字影像与3D打印模型设计、申请并获得先心病与左心耳新型封堵器等专利3项,并分别于2013年11月及2014年9月完成国内首例“3D打印指导下法洛氏四联症术后合并主动脉窦瘤破裂的介入治疗”及“3DP技术指导采用PDA封堵器介入治疗下腔型ASD成功”的案例,后者经过北京科学技术情报所查新证明为世界首创。 作为我国“国家十三五战略研究规划重点任务”——3D打印技术在心血管病中的应用与战略规划的起草人之一,郑宏教授认为,应该夯实3D打印第一、二层面的基础,在心血管病的3D打印技术的应用方面,建立心血管病尤其是结构性心脏病的数字模型库,弥补尸体解剖来源不足的缺陷,该库的建立即可为每位患者带来精准与最佳的治疗方案,又能成为外科及介入科等医生学习了解各种心血管病畸形提供真实“实体标本”与培训工具。另外,将复杂性结构性心脏病的数字模型与互联网技术相结合,则可以使远程医疗技术上一个更高的台阶,使心血管病的诊疗变得更加易行而便捷。 郑宏指出,3D打印技术的最高境界就是通过细胞和组织3D打印制造出人类器官的替代品,如具有活性与功能的血管、瓣膜甚至心脏等组织器官。作为第三个层面的细胞与组织的3D打印,我国应组建自己的优势团队,并且密切跟踪发达国家在此方面的研究进展,通过留学、访问、交流与合作等多种渠道获取最新技术,通过学习、提高与自主创新达到事半功倍的目的。(来源:科技日报)
应用3D打印技术成功打破先心病介入治疗的禁区2014-12-10 中华网财经摘要:大凡熟悉先心病介入治疗的医生都知道下腔型房间隔缺损是介入治疗的禁忌症,这种先心病过去均需通过外科开刀手术才能根治。(中国网中国视窗讯 王居顺)昨天下午,阜外心血管病医院介入放射科郑宏教授带领其介入手术团队采用另一种先心病的介入治疗装置------“动脉导管未闭封堵器”对一“下腔型房间隔缺损”患者进行封堵术取得成功,打破了下腔型房间隔缺损不能作介入治疗的禁忌。术者根据患者术前3D打印的心脏模型,事先就选择好了要放置的大型号PDA封堵器,从股静脉穿刺到把封堵器准确置入该下腔型房间隔缺损内并封堵成功一气呵成仅花了十几分钟。 郑宏教授独辟蹊径并勇闯“禁区”的豪气与胆量除了来自于他对先心病介入治疗技术的娴熟掌握以及对各种先心病介入治疗器械的了然于心之外,他还有另一个“秘密武器”就是“3D打印技术”。其实郑宏教授于2009年参加美国及日本等国的国际学术会议回来后就开始关注该项技术的发展,自2012年3月开始,至今完成复杂与特殊性先心病、心肌病及左心耳等心血管模型制作16例次,根据数字影像与3D打印模型设计、申请并获得先心病与左心耳新型封堵器等专利3项,并分别于2013年11月及2014年9月完成国内首例“3D打印指导下法洛氏四联症术后合并主动脉窦瘤破裂的介入治疗”及“3DP技术指导采用PDA封堵器介入治疗下腔型ASD成功” 的案例,后者经过北京科学技术情报所查新证明为世界首创。 12月2日其采用相同的技术对类似患者的治疗进行得非常顺利并获得成功,其预示着介入治疗“下腔型房间隔缺损”已不再是禁区,这对广大先心病患者来说无疑是一个免除开胸开刀之苦的福音。3D打印技术的引进及应用对结构性心脏病尤其是复杂性先心病的诊断与治疗将起到一个意想不到的促进作用, 3D打印技术使得许多疾病(尤其是结构性心脏病)的个性化治疗 即“私人定制”的时代已正向我们走来。3D打印(three-dimensional printing, 3DP),是基于离散、堆积的原理采用不同方法堆积材料,最终完成零件的成形与制造的技术。是一种由CAD(计算机辅助设计)通过成型设备以材料累加的方式制成实物模型的技术,其综合了数字建模技术、机电控制技术、信息技术、材料科学与化学以及生命科学等诸多方面的前沿技术知识。3D打印技术在医疗领域有3个层面的研究方向:即体外模型与医疗器械制造、个性化永久植入物、细胞与组织的3D打印。目前,国内外3D打印技术在临床上的应用多属第一个层面,国外新近报道纽约长老会医院的Emile Bacha医生通过3D打印的心脏模型的研究也属此类,其使原本需要进行3-4次手术才能矫治的先心病,仅一次手术即救活一名2周大的婴儿。3D打印技术的最高境界就是通过细胞和组织3D打印制造出人类器官的替代品,如具有活性与功能的血管、瓣膜甚至心脏等组织器官。目前,大多数研究者认为,实际大小的3D打印器官不可能会在未来10或15年内成为现实。作为我国“国家十三五战略研究规划重点任务”--- 3D打印技术在心血管病中的应用与战略规划的起草人之一,郑宏教授认为,我们应该夯实3D打印第一、二层面的基础,在心血管病的3D打印技术的应用方面,例如我们可以建立心血管病尤其是结构性心脏病的数字模型库,其可弥补尸体解剖来源不足的缺陷,该库的建立即可为每位患者带来精准与最佳的治疗方案,又能成为外科及介入科等医生学习了解各种心血管病畸形提供真实“实体标本”与培训工具。另外,将复杂性结构性心脏病的数字模型与互联网技术相结合,则可以使远程医疗技术上一个更高的台阶,使心血管病的诊疗变得更加易行而便捷。作为第三个层面的细胞与组织的3D打印,我国也应该组建自己的优势团队,并且密切跟踪发达国家在此方面的研究进展,通过留学、访问、交流与合作等多种渠道获取最新技术,最后通过学习、提高与自主创新达到事半功倍的目的。郑宏教授手握患者的3D打印心脏标本并置入有其研发设计的介入治疗器械。患者采用3D打印技术指导下介入治疗成功后痊愈出院时与术者郑宏教授合影。患者手握的是其本人的3D打印的“心脏标本”,术者则握的是第一例患者的3D打印“心脏标本”。
(1) 卵圆孔一般在出生后第1年内闭合,因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的,若超过3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。约有20%~25%的成年人中可发现卵圆孔未完全闭合,留下很小的裂隙,即卵圆孔未闭。胎儿在胚胎发育至第6、7周时,心房间隔先后发出2个隔,先出现的隔为原发隔或称第一隔,后出现的隔为继发隔或称第二隔,原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出,向房室管生长与心内膜垫融合,与房室隔尾端部未融合前留下一小孔,称为原发孔。在原发孔未闭合时,原发隔近头端部分自行吸收则形成第二房间孔,称继发孔。继发孔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔,称继发隔或称第二隔,此间隔的下缘凹陷呈镰状形,构成卵圆窝的缘,卵圆窝处原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔,是胎儿时期的血液的正常通道。出生后于房间隔卵圆窝处残存的一裂隙样未闭的异常通道称作卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO)。(2)卵圆孔未闭如果不合并矛盾性的脑栓塞或短暂性脑缺血发作 (Transient Ischemic Attack,TIA),就其血流动力学改变引起严重肺动脉高压的可能性不大,故一般不需要治疗。但是,如果出现矛盾血栓或者存在反复发作性的脑缺血表现者则需考虑介入治疗。目前,经导管封堵卵圆孔未闭安全有效,已基本取代了外科手术。卵圆孔未闭患者如合并下列适应症之一者以进行介入治疗干预为佳: ① 卵圆孔未闭,伴右向左分流或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时超声诊断证实有右向左分流。 ② 卵圆孔未闭伴或不伴房间隔膨突瘤,经常有不明原因的头痛现象。 ③ 卵圆孔未闭伴不明原因短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)表现或颅内缺血性病变。 ④ 卵圆孔未闭合并不明原因的颅外血栓栓塞。 ⑤ 卵圆孔未闭合并静脉系统血栓引起脑或肺梗塞者。 ⑥ 外科手术后仍然有残余卵圆孔未闭。 ⑦ 卵圆孔未闭合并多孔房间隔缺损者。
很多患者经常问及我科先心病介入治疗的流程、费用及住院时间长短等问题,下面就我科先心病诊疗流程简介如下,以供广大患者参考。1、办理就诊卡2、挂放射科介入门诊号3、到二楼外科第一诊室看医生4、医生问诊、检查及开各项检查单5、术前常规检查项目有:心电图、X线胸片、心脏超声;化验检查(包括血常规+血型、生化全套、乙肝丙肝+艾滋病、凝血酶原时间 +活动度,尿常规及T3T4等)6、医疗费用(仅供参考):动脉导管未闭2.8万(进口3.2万)、房缺2.8万(进口4.3万)、室缺3.5万, 肺动脉瓣狭窄 2-3万,主动脉缩窄8-12万,冠状动脉瘘3.5万。7、住院时间:1~3天8、注意事项:一般术前检查都在门诊进行,欲介入治疗者必须在入院前完成上述检查,一般预约手术前一天办理住院手续;有些患者还需加做食道超声、冠脉CT等;预约等待介入手术时间一般为1-3周即可安排手术,熟悉我科诊疗程序可大大节约诊治时间。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):PDA 3mm的口,其它都正常,很少感冒发烧 没有治疗过 我们这的医生都让手术治疗,我想问一下,可以介入治疗么,两种方法哪个好?北京阜外医院放射科郑宏: 首选介入治疗!同样是根治术,一个要开刀住院1-2周,胸部留个10来cm的长疤;一个不用开刀住院1-2天,腿部仅有一个约3mm的小痕,哪个好您一看就明白了。患者:谢谢郑医生在百忙中给予帮助患者:我因为资金问题而选择了手术,现在已经一个星期了,可是呼吸仍然有点粗,而且伤口缝合没有对齐,一边有一部分突出在那里,下面好像鼓起一个包,伤口一直没有愈合,这是怎么了啊,是医生缝合技术问题么,该怎么办,希望您帮助我。北京阜外医院放射科郑宏:这个具体就得问您的治疗大夫了,必要时可到医院对伤口再对齐缝合以避免伤口感染。其实仅因为经济问题而去开刀实在有点可惜。象动脉导管未闭、房缺、室缺等先心病在不少地方有许多爱心救助活动可免费或优惠治疗,有的医院在做封堵器临床试验,其实其材料与疗效与注册过的进口及国产产品不相上下。具体可见先心病爱心互助活动通知患者:唉,现在想想确实有点后悔,身体上留了一块疤痕,还是谢谢您郑医生,祝您工作顺利,万事如意!
最近,有不少患者朋友到我网站咨询或电话打听国内哪里有免费或优惠的先心病方面的治疗活动。据我们所知,很多省市或医院都在搞各种各样的先心病救助活动,各有不同程度的费用减免或优惠活动,但有的有年龄限制,有的则仅限于本省市或本地区患者优惠。前不久有几个患者提到他们在在江西做先心病封堵器临床试验的经过,其封堵器械完全免费,而且不受地区区域限制,据说疗效很好。我们根据患者提供的线索与江西省人民医院和南昌大学第一附属医院的有关医生取得联系,的确有一家企业正在他们哪里做先心病封堵器介入治疗的临床实验,现在已完成70余例,无一例发生不良事件,效果与其他国产和进口产品无何区别。为了方便广大先心病患者的求助需求,我把其先心病爱心互助活动的有关材料和联系电话挂放于网上,以便有此方面需求的患者与之联系并及时得到救治。一、先心病爱心互助活动通知1、爱心互助活动时间:2010年9月至2012年6月2、接受爱心互助治疗对象及要求:① 本次活动凡6个月以上的动脉导管未闭及3岁以上的房、室间隔缺损先心病患者均可申请参加。② 活动期间将为100例先心病患者(此次仅限于动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损三种先心病)免费提供所有的先心病介入治疗的封堵器及其输送器产品并提供临床随访和免费咨询③ 家庭经济条件困难以及农村边远地区的先心病患儿还将获优先救助和适当的经济补助。3、活动要览:目前已有十余名(至本月已有68名了)先心病患者在江西省人民医院和南昌大学一附院得到救治并全部获得成功。所有患者均由省内外著名的先心病医学专家亲自实施介入手术治疗,所有患者均于术后2-3天左右就完全康复出院。另外,我们特地邀请了我国最著名的心血管病医院医院---阜外医院的先心病介入治疗专家进行指导。 4、活动咨询与联系电话 18970027859 189700277890791-83895988 电子邮箱:jxkeweimei@163.com zn8z669@163.com 二、活动医院名称、地址及交通路线:1、江西省人民医院:办公室联系电话:0791-86896212联系人电话:洪主任 13803501330 陆主任 13879116869地址:南昌市爱国路92号;江西省人民医院住院部北楼十楼心内二科乘车路线:1、2、3、4、7、8、25、33、204、229路均可到达。2、 南昌大学一附院:办公室联系电话:0791-88693807联系人电话:彭主任 13007227250吴主任 13707912732地址:南昌市永外正街17号;南昌大学第一附属医院内科大楼六楼心内科乘车路线:5、11、28、202、229、12、602路均可到达。
双PDA封堵器治疗冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤成功(附2例报道)郑宏 兰天 徐争鸣 刘明 吴文辉 吕滨 张岩 李世国 徐丽丽 蒋世良 赵世华 徐仲英 凌坚 孙鑫摘要: 目的:报道并讨论采用双PDA封堵器堵闭冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤成功经验。方法:对两例冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤患者采用股动脉→升主动脉→冠状动脉→冠状动脉瘘→右房→下腔静脉→股静脉轨道法,经股静脉分别将14F及12F输送鞘送至冠状动脉瘤的两端并各置入两枚国产PDA封堵器(一例为20/18和18/16mm,另一例置入2枚22/20mm)施行冠状动脉瘘堵闭术。结果:第一枚封堵器置入后造影显示经冠状动脉瘘左向右分流明显减少,第二枚封堵器置入后分流基本消失。封堵术后第一例肺动脉压由50/24(34)降至26/9(17) mmHg,第二例由60/26(37)降至35/15(18) mmHg。术后第二天超声复查显示分流完全消失。分别随访41及19个月,患者情况良好,体征消失,症状明显改善。结论:采用双PDA封堵器堵闭冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤2例取得良好效果,可作为该畸形替代外科手术治疗的一种方法。关键词:冠状动脉瘘 冠状动脉瘤 国产封堵器 封堵术Successful Transcatheter closure of congenital coronary artery fistula complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders: Report of two casesZheng Hong, Lan Tian, Liu Ming, et al. Email: zheng_hung@126.comDepartment of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), ChinaAbstract:Aims: We have described our experience with transcatheter occlusion of congenital coronary arterialFistulas complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders.Methods and results: Two symptomatic patients, one man aged 36 and one woman aged 56 years old underwent transcatheter occlusion of both fistulas and giant coronary artery aneurysm at same procedures by utilization of double Chinese home-made PDA occluders. All two patients had chest distress and dyspnea on exertion. The fistula originated from the left circumflex artery (LCX) to coronary sinus in man and from LCX into right atrium in woman and both complicated with a giant coronary artery aneurysm nearby remote end , the diameter of aneurysm were 36 and 39 mm respectively. Two Chinese home-made PDA occluders , which were two of the type of 22/20 mm in man and two of the type of 20/18 and 18/16 mm in woman, were deployed into the coronary arteries to occlude the opening of the aneurysm and the end of the fistulas one after another in both patients through a 14F and 12F deliver sheath,. The procedures were uncomplicated and successful. Two patients were followed up after 41 and 19 months and underwent examination of UCG and Chest film to show that the left to right shunt were disappeared and cardiothoracic ratio was smaller. The chest distress and dyspneas of these two patients have also resolved after the procedure.Conclusion: Transcatheter closure of congenital coronary fistulas complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders are safe and effective, and can be regarded as an acceptable alternative to surgery.Keywords: Transcatheter occlusion, Coronary fistulas, Coronary artery aneurysm , Chinese home-made PDA occluders介入治疗冠状动脉瘘(CAF)的报道日渐增多,已被越来越多的医生和学者所接受,过去报道的多采用弹簧圈和单个先心病封堵器进行封堵,而采用双PDA封堵器治疗冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤者尚未见报道。现就我院采用国产双PDA封堵器对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤治疗成功的经验报道如下。1 材料、方法和结果病例1: 女,56岁,发现心脏杂音30余年,平素活动可,但活动量大,上四楼时感心慌、气短、胸闷。查体:胸骨左缘2-3肋间可闻及II/6级双期杂音及心尖部III/6级收缩期杂音,无震颤,A2,左心室高电压;X线胸片:肺血偏多,心脏增大,心胸比0.83;超声心动图:冠状动脉左回旋支-右房瘘,二尖瓣中量返流,肺动脉高压,少量心包积液。2007年4月12日,先行冠脉造影及右心导管检查示左冠脉回旋支右房瘘并瘘口附近冠状动脉瘤形成(瘤体长宽径约46×36mm),瘘口径约10mm,瘤体近段冠脉直径约12mm(图1)。肺动脉压50/24(34)mmHg,QP/QS=1.5。建立动静脉轨道后将14F输送鞘送至冠状动脉瘤以近冠脉内,选用国产动脉导管未闭封堵器(北京华医圣杰公司生产),先置入20/18mm封堵器于CAF瘤体近端,重复造影示瘘道仍有中量左向右分流,故再送入18/16mm封堵器将瘘的出口堵闭。封堵后肺动脉压力降为26/9(17)mmHg, QP/QS=1.0。封堵后20分钟造影示左向右分流基本消失(图2)。术后心率减慢(50-60次/分)及血压升高(200/100mmHg),给予阿托品0.5mg 、心痛定10mg后,心率为70次/分,血压降为140/80mmHg。4月16日出院前复查, ECG: 窦律,频发房性早搏,部分ST段压低。X线胸片:肺血大致正常,心胸比0.73;UCG:左冠右房分流消失,二尖瓣返流少量,心包积液少量。术后每天口服阿司匹林0.1mg三个月, 术后41个月电话随访,患者活动量较前加大,无明显不适症状。病例2: 男性,36岁,1988年在我院诊断为左冠状动脉-冠状静脉窦瘘并行手术治疗,近年来时感心悸、胸闷、气短,加重2个月,2009年5月来我院复诊为:冠状动脉瘘术后再通。查体:心界增大,余无特殊。ECG:窦律,电轴右偏,左室高电压,ST-T改变。X线胸片:肺纹理重,右心增大,心胸比0.63;UCG:全心扩大,左室始终末期前后径64mm,右室前后径34mm,主肺动脉径29mm,诊断为左冠状动脉-冠状静脉窦瘘。MDCT:冠状动脉瘘术后,右冠、左前降支及钝缘支正常,左回旋支增粗伴冠状动脉瘤形成,左回旋支-冠状静脉窦瘘再通,左回旋支近中段可见数支细小分支(图3)。鉴于患者曾经开胸手术并有冠状动脉瘤形成,外科建议首选介入治疗。2009年5月11日,在局麻下先行升主动脉及冠状动脉造影,造影示冠脉情况同前,左回旋支-冠状静脉窦瘘伴冠状动脉瘤形成,瘤体的长宽径约55×39mm,瘘口径约17mm,瘤体近端冠脉直径约14mm。术前采用上例同一厂家产品及类似的方法先后置入2枚22/20mm的PDA封堵器并获得成功。术后肺动脉压由60/26(37)降至35/15(18)mmHg。术后患者症状明显改善,出院前UCG示心内分流消失,左室始终末期前后径65mm,射血分数为65%,右室前后径20mm,主肺动脉径23mm。术后口服阿司匹林约1个月。2月后复查:ECG: 窦律,偶发房早,ST-T改变。X线胸片示,心影较前缩小,心胸比0.54。患者术后14个月因劳累过度出现胸闷胸痛复查:UCG示左室始终末期前后径58mm,射血分数为51%;冠造复查示:左前降支及右冠正常同前,左室下壁运动功能稍减低,未作回旋支选择性造影; MDCT:右冠、左前降支及钝缘支正常同前,左回旋支近中段于封堵器以近大量血栓形成,该段冠脉细小分支较术前稀疏变细(图4),左室下侧壁收缩功能降低,两封堵器中间的冠状动脉瘤体消失。术后19个月电话随访,患者无明显不适症状,活动正常。2 讨论 CAF是一种比较罕见的先天性心脏畸形,约占先天性心脏病的0.27%-0.4%。CAF自然闭合者极为少见,故目前认为,无论有无症状,一旦确诊, 均应积极治疗, 以预防猝死、心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至心脏破裂穿孔及肺动脉高压等严重并发症的发生。既往CAF一般均采用外科手术治疗,自1983年Reidy首次报道采用可脱性球囊对冠状动脉瘘栓堵成功以来,介入治疗已逐渐成为替代外科治疗安全、有效的方法。 作者单位:100037 北京市 中国医学科学院 阜外心血管病医院放射科(郑宏、兰天、徐争鸣、刘明、吴文辉、吕滨、张岩、李世国、徐丽丽、蒋世良、赵世华、徐仲英、凌坚、孙鑫)作者简介:郑宏,1962年出生,男,汉族,教授,主任医师,硕士,1996—1998年赴法国巴黎ParlyII心脏病医院介入中心研修,客座教授。目前主要研究方向为心血管病影像诊断与介入治疗。冠状动脉瘘的介入治疗既往报道多为弹簧圈栓塞术,如Gianturco弹簧圈等,包括可控与非可控性两种。其优点为可从动脉送入小型号输送系统,对血管损伤小;缺点是对粗大的冠状动脉瘘栓堵不完全甚至不牢靠。近年来,采用Amplatzer-PDA封堵器或血管塞(Plug)封堵冠状动脉瘘日见增多且效果良好,然而,对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤的治疗即要考虑阻断CAF的分流又要防止冠状动脉瘤破裂等潜在危险因素,如按常规介入治疗方法采用单个PDA封堵器进行封堵术则难以实现上述要求,即使外科手术也须在冠状动脉瘤的两端进行结扎或缝闭该冠状动脉瘤。为了达到上述效果而又避免手术创伤,我们采用双PDA封堵器对其进行介入治疗并获成功。采用双PDA封堵器介入治疗冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤较单个PDA封堵器封堵术有以下几个优点:① 不用开刀而达到外科手术同样的效果;② 双PDA封堵器封堵效果更牢靠,缩短堵闭观察时间;③ 双PDA封堵器主要还有封闭冠状动脉瘤的作用,本例消除冠状动脉瘤进一步扩张甚至破裂的隐患,而且术后显示瘤体较术前明显缩小;④ 双PDA封堵器封闭了瘤内血栓形成后与外界的通道从而避免了血栓脱落栓塞的危险因素。本封堵术成功的关键有三点:一是清晰显示冠状动脉瘘口位置及冠状动脉瘤两端的形态与结构;二是通过冠状动脉瘘及瘤体建立动静脉轨道并将输送鞘管送至冠状动脉瘤的近心段;三是根据瘤体两端的冠脉及瘘口的情况选择合适大小的封堵器(封堵器的腰径一般以大于冠状动脉瘘瘘管直径及瘤体近端冠脉直径6-8mm为宜)。 双PDA封堵器冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤堵闭术的注意点有:① 经冠状动脉瘘及瘤体建立动静脉轨道动作要轻巧;②宜选用抗折性输送鞘管,且型号要足够宽大;③必要时在推送封堵器时可保留交换导丝以防止输送鞘管打折; ④双PDA封堵器置入顺序是先堵冠状动脉瘤瘤体近端的冠脉,然后封堵冠状动脉瘘瘘口; ⑤封堵冠状动脉瘤瘤体近端时堵闭其邻近冠状动脉分支几率增大,故当第一枚封堵器送到位后,一定要先观察心电图有无异常改变及患者有无不良反应,并评估其利弊得失。本文第2例患者术后14个月因劳累过度出现胸闷检查发现左室下壁运动功能减低,尽管冠造显示各冠脉主枝情况良好,但MDCT显示病变回旋支的中远段的部分细小分支发生迟发性血栓形成闭塞。因此,术后常规使用阿司匹林3-6个月甚至更长时间对预防病变冠脉的分支闭塞可能会有所帮助。 双PDA封堵器对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤封堵术的成功,拓宽了冠状动脉瘘介入治疗的适应证,可作为冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤替代外科手术的一种治疗方法。参考文件:1、 朱晓东、张宝仁主编,心脏外科学。北京:人民卫生出版社,2007,5442、 Meyer J, Reul gI, Mullins CE, et al. Congenital fistulae of the coronary arteries: clinical considerations and surgical mangement in 23 patients. J Thorac Cardiovasc Surg,1975, 16(1): 506-5103、Collins N, Mehta R, Benson L, et al. Percutaneous coronary artery fistula closure in adults: technical and procedural aspects. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(6):872-804、Krabill KA, Hunter DW. Transcatheter closure of congenital coronary arterial fistula with a detachable balloon. Pediatr Cardiol. 1993 Jul;14(3):176-8.5、 Behera SK, Danon S, Levi DS, Moore JW. Transcatheter closure of coronary artery fistulae using the Amplatzer Duct Occluder. Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Aug;68(2):242-8.插图: 图1、冠状动脉造影示左回旋支粗大,远段合 图2、第一枚封堵器释放于冠状动脉瘤的近端入口处,并冠状动脉瘤形成,瘤体远端则与右心房相通。 输送鞘顶端退于瘤体内,沿鞘管送入第二枚封堵器堵闭冠状动脉瘤远端瘘口,重复造影示分流完全消失。图3、封堵前MDCT:左冠前降支及钝缘支管径 图4:术后MDCT示左冠脉主要分支情况同前,形状正常,回旋支扩张并见远段冠状动脉瘤形成, 封堵器以近回旋支仍扩张并有大量血栓形成,其回旋支近中段可见数支细小冠脉分支。 近中段细小冠脉分支较术前减少变细,两封堵器之间的冠状动脉瘤也明显缩小。